当院では1990年代の後半頃から根管治療に注力してきました。その当時、新たなNiTiファイルが毎年のように上市され、様々なファイルを使ってきました。ところが、どんなファイルを使っても治癒に至らない症例が一定数存在しました。そこで、試しに電気メスを抜髄に応用してみたところ、予想以上に予後が良かったんです。この経験をヒントに何とか新しい器械を開発できないかということで、2006年からモリタ製作所と研究を始めたのが「ルートZX3」開発のきっかけで、2011年から、菅谷先生と共同で研究させていただいています。

電気メスを抜髄に応用する発想は、実は100年近く前からありましたが、根管処置用のファイルに高周波電流を通電させてファイル先端の歯髄を焼灼する発想のもとでしか使われてきませんでした。ところが、根管内に高周波電流を通電させると根尖狭窄部でも発熱するんですね。この原理を根管治療に応用できればファイルが届かない部位の処置が可能になります。今まで非常に難しいとされてきた根管治療のハードルを下げられるという視点から、これまで研究を積み重ねてきました。

電気メスの場合、歯肉を切開するときにはメスの先端周囲に生じる熱だけを利用しますが、根管内に使用する場合は根尖狭窄部に発生する熱も活用します。その特徴を根管治療に応用しようという発想です。

なるほど、初めて伺うお話ばかりで大変興味深く拝聴しました。

根管治療で悩んでおられる先生の多くは、治らない原因が推測できていないことが原因のように思います。さらにその状況のまま根管洗浄と貼薬を繰り返して、「なぜ治らないんだろう」と自問自答を繰り返しておられる。そういう先生方がいちばん知りたいのは、「ルートZX3」を使うことで、そうした症例が治るのかどうかではないでしょうか。結論からお伝えすると、そうした“治らない症例”にも「ルートZX3」はとても有効です。抜髄後に痛みが続いたり、感染根管で根尖に穿通できたのに瘻孔がなかなか消えない理由として、作業長が間違っている、あるいは根管、特に根尖の形態が壊れているなど、様々な原因が考えられます。しかし、そうした原因が特定できていなくても「ルートZX3」を使うことで、治癒が期待できるところが利点の一つです。高周波電流は全ての部位に流れていくので、複数の原因があったとしても、通電させることで解決してくれる。そういう可能性を期待させるツールと言えるでしょう。

根管内に電流を流すと2つの機序で発熱が起こります。1つは、電極先端で薬液あるいは組織に電流が流れていくときに、接触抵抗により発熱する現象。もう1つは、電流が根尖に向かって流れていく時に根尖狭窄部や根尖分岐など、径が細くなって狭窄している部分に電流が集中して熱が発生する現象です。「ルートZX3」では、この2つの発熱を利用するのですが、その現象をいかにバランス良く使うか、それがこの治療法の最大のポイントです。抜髄根管の場合、根尖から3mmアンダーのいわゆるアピカルデルタと言われる部分をいかに処理するか、それに尽きると思います。それより上部であれば、他の器具などでも取れるわけですから問題ありません。主にファイル破折などが発生するのは、器具が届かない“根尖端から3mmアンダーの部分”です。その部分の歯髄や汚染物質を蒸散させて根管充填できれば、外科的なアプローチを必要としないベストな方法だと思います。

抜髄の方法については、私の場合、通電前にX線写真をもとに、根尖より概ね5㎜歯冠側の部分で歯髄を切断します。熱を効率的に組織に伝えるために、組織量を減らすことが目的です。その後、出血するケースが多いので、根尖からおよそ3mm歯冠側の距離を測って、その辺りで2〜3回通電して止血させます。次に、EMRを行い、根尖孔までの距離を正確に測って、そこから1mm歯冠側に引いて、確実な根尖部の蒸散・焼灼を行うために、さらに通電します。その後、通法に従い根管拡大を行うという流れです。

感染根管でなかなか治らない理由は、1つは根尖孔までファイルが穿通できないケースと、もう1つは、穿通できても根尖孔が壊れて広がってしまったケースが考えられます。根尖孔が広がって外開き状態になっていると、ファイルを入れても根管壁に当たりません。仮に当たっていてもどこに接触しているのか、よく分からないことがあります。CTで見ると、近心頰側根も遠心頰側根にも根尖病変があり、口蓋根は吸収してしまっています。しかも根尖孔は広がっている。こういう状態になると、懸命に洗浄しても十分細菌が取り切れないということが起こり、なかなか治りません。

口蓋根の根尖孔の方から肉芽組織を取っている状態ですが、こんなふうに赤くプヨプヨした浮腫性の炎症のある状態がいつまでも続いていて、少し触るとすぐに出血してきます。こういうケースに高周波電流を流します。
この場合、直接ファイルを接触させて焼灼するという手法が1つ。もう1つは、次亜塩素酸ナトリウムを少し入れて、そこに電極を接触させて電流を流します。そうすると、次亜塩素酸ナトリウム自体が大きな電極のようになって、次亜塩素酸ナトリウムと組織が接触している部分で発熱が起こるので、根尖孔の組織を蒸散することができます。
写真の矢印部分の組織が白く変性しているのが分かります。ここに何か異物があって、それも取り出すことができました。あとは治癒に向かうことになります。
根尖孔はこんなに太い状態ですが、これで治ります。近心頰側根は穿通できています。根尖孔が広がってしまっている、あるいは根尖孔で歯根吸収が見られる症例でもこのステップで治ります。これでも治らない症例も中にはありますが、かなり成功率は高いと思います。

例えば、次回来院時にまた炎症所見が見られた場合などはいかがですか。

もう一度同じステップを繰り返します。ただ、2回まではトライしますが、3回以上試して治ったケースはありませんので、3回はしません。そのときには外科処置を考えます。

次に根尖孔に穿通できなかった症例です。右上7番はCTで見ると骨欠損が根尖部だけではなく、歯頸部まで見られます。骨欠損はありますが、ポケット自体は浅かったので根尖性歯周炎と思われます。近心頰側根と遠心頰側根と口蓋根は確認できますが、口蓋根と近心頰側根は癒合しているようにも見えます。根尖孔は2つに分かれています。それぞれに骨欠損があって、しかもこれが3根管とも根尖に穿通できませんでした。そのため通電を試みました。通電により薬液が沸騰します。ファイルは穿通できていませんが、薬液が沸騰することによって治癒の方向に向かいます。

基準にされているのは、ポケットの深さでしょうか。

ポケットが浅ければ根管治療で治る可能性はありますが、根管治療で全ての根尖病変が治るとは限りません。いちばん困るのは、ポケットはある程度の深さがあるけれども根尖までは行っていないと思われる症例です。それが本当に根尖まで行っていないのか、こういうケースだとプローブが入らないということもあり得るし、結果的に根管治療で治るか治らないかでしか診断がつかないということはありますね。

根管治療を優先して行う「エンドファースト」を採用されるわけですね。

そうです。まず根管治療を試してみます。ただ、それで何か月経過を見ればいいのかはよく分かりません。術前に診断ができればいいですが、そうはいかないケースが多いと思います。それ以外はそれほど困るケースはありません。

病変の治りがかなり速いと思うんですが、どのくらい経過期間を見られますか。

まずは3か月ですね。そこで不明確な場合には5か月か6か月でX線写真を撮って確認します。早ければ2か月ほどで骨欠損の縮小が見えることがあります。症例のようなケースを根管治療してみようと思う先生もあまり多くないかもしれないですね。根尖孔から排膿が見られると、根尖性歯周炎と見て根管治療で治るかもしれないと思うかもしれませんが、穿通できないことには全く分かりません。この場合X線写真で経過を見ていくしかありませんから、それなら抜歯を選択するという話になってもおかしくないケースです。

このケースで通電は何回くらいされていますか。

突沸は1根管につき3回を目安にしています。あと、通電後にEMRの指示値がグッと下がります。根尖まで穿通できないと3や2で止まることがありますが、それが1や0.5まで下がります。その時点で突沸もしています。その2つを指標にしています。ただ、本当に3回も必要かどうかはよく分かりません。症例によっても違うと思いますが、3回トライしても3秒程度ですから、時間的な問題はないと思います。ただ、痛みや発熱の障害はあるかもしれません。私は無麻酔で行うことがかなりありますが、突沸すると少し痛みを感じます。「この程度の痛みは何でもない」という患者さんもいらっしゃいますが、「麻酔してほしい」とおっしゃる方は、10人に1人か2人くらいいらっしゃいますね。

加藤先生は麻酔されますか。

はい。麻酔しています。

私が無麻酔を選択する理由は、ケースによっては電流が全く流れないときがあって、その場合、麻酔の痛みだけ与えて結局何も前には進んでいないという状況が忍びないんです。患者さんが痛みを感じておられるようであれば麻酔しますし、ケースバイケースですね。

突沸すると、患者さんは狭窄根管に電流の痛みを感じるのでしょうか。

感じます。それはおそらく電流の痛みではなく、突沸による発熱の痛みですね。ですから、痛いというよりは熱いという表現をする方も中にはいらっしゃいます。この電流値では痛いという感触は出ないはずです。

痛みの感じ方を通電の目安にすることは問題ありませんか。

そうですね。ただ、痛みの程度は人それぞれなので、「こんなの痛くないよ」という方も中にはいらっしゃいます。痛みを感じてくださる方が効果は出そうな気はしますね。