「象牙質知覚過敏症 Dentin Hypersensitivity(Hys)」とは

1997年に決定された象牙質知覚過敏症の定義は、「象牙質知覚過敏症の特徴は、一般的に温度やエアー乾燥、触診、浸透圧、あるいは、化学的刺激に対して、露出した象牙質で惹起される短く鋭い痛みであり、欠損や病理的原因でないものである」とされている^１）。
何らかの刺激（温度、乾燥、擦過、浸透圧、科学物質等）によって生じる短く鋭い痛みを特徴とするもので、自発痛を有する歯髄炎などとは異なる^２）。象牙質知覚過敏症の発症のメカニズムは、象牙質が露出したために開口した象牙細管が、刺激を受けることによって細管内滲出液の移動が生じ、歯髄の疼痛反応の引き金になるということで、「動水力学説」が支持されている^３、４）。
象牙質知覚過敏症の症状として冷刺激が最も多い。温刺激は冷刺激に比較して、象牙細管内滲出液の移動が緩慢であるからとされている。また、象牙質露出面のすべての象牙細管内繊維が消失し開口しているわけではなく、ごく一部のみが刺激に対して過敏に反応する「知覚過敏点」が存在するとされている。
１mm四方に２万個と言われる細管の中のわずかな開口部を閉じ、象牙細管内での滲出液の移動を防げば、疼痛は起こらないということである。

「象牙質知覚過敏症」の要因

象牙質知覚過敏症の症状は同じでも原因は様々で、大きく分けると、歯周疾患由来と硬組織欠損の２つに分けられる。
歯周疾患に由来しているならば、歯肉退縮による象牙質の露出、セメント質の喪失があげられる。しみることを怖がってプラークコントロールが疎かになると、歯肉の炎症が治まらず症状の悪化が繰り返される悪循環になる。また間違ったプラークコントロールも症状を悪化させる。歯周病が全身に及ぼす影響について具体的な例（心筋梗塞、糖尿病等）が挙がってきているが、体液循環の悪化、ストレス、疲れ等でも症状が悪化することがみうけられる。その原因は1つではなく、複合であることが多く、疼痛のメカニズムは解明されていても、それに至る原因が多岐にわたり不明であることが多い。
症状として最も多いのが、エナメル質の喪失による象牙質の露出である。いわゆる「楔状欠損」で、長く強圧のブラッシングによる硬組織の磨耗が言われてきたが、近年大きな原因として咬合干渉、咬合不調和が言われるようになってきた。楔状欠損も、その始まりはCEJジャンクションからのエナメル質の破壊とされている。象牙質知覚過敏症の好発部位が上下左右の3、4番に多いことから、咬合圧、ブラキシズム、クレンチング（アブフラクション）が疑われる^５）。もちろんプラークコントロールによるToothwearも要因となるが、歯ブラシで硬組織が擦り減るかは異論があるところである^６）。よって、咬合由来の原因があるかどうかは、大事な診断材料となる。
近年、国内外を問わず象牙質知覚過敏症は増加しているといわれている。ブラキシズム、クレンチングはストレスに起因することが多いので、現代社会生活が背景にあるのかもしれない。当地は昨年の震災以降、ストレスのかかる環境にある。そのため、ブラキシズム、クレンチングは起こりやすくなり、口腔内の乾燥を訴える場合も少なくない。今回のプロトコールにおいて、10本以上の多数歯にわたる症状を呈していたのは、避難者である。環境の変化によるストレスが、症状を増悪させている可能性がある。
食生活に起因するものとして酸蝕歯がある。外因として酸性の飲食物、職業性、内因として口腔乾燥、胃液の逆流等である。スメア層の喪失により、象牙細管の開口が生じる^７）。程度が軽微なら、硝酸カリウム含有の歯磨剤によるセルフケアで消退させることができる^８）が、改善が見られない場合は、歯科医による原因の分析、診断が必要である。

「象牙質知覚過敏症」の処置

象牙細管は長期間開口し放置されると、細管内滲出液や唾液由来の物質の沈着、スメア層の形成、第二象牙質の形成等で象牙細管の狭窄、閉鎖がおこなわれる。通常数週間から数ヵ月で症状は消退、消失するはずであるが、長期にわたる症例も少なくない。実質欠損が明らかであれば、充填で症状を消失させることは比較的容易である。しかし、窩洞形成により却って新鮮な細管の開口を誘引することになり、歯髄症状を起因させることもある。蛋白凝固処置や3MIX等の薬剤で仮封して経過観察が必要な場合がある。さらに、不完全な充填は不可逆性の歯髄炎を惹起するので、根面う蝕の処置には注意が必要である。
しかし、一般的には実質欠損がなく、歯肉退縮により歯根部が露出していたり、あるいは目立った歯肉退縮がないのに、「しみる」症状を呈する場合が多く見られる。この場合に、開口した象牙細管の封鎖処置を行う目的で、現在まで多くの知覚過敏抑制材が発売されてきた。
レジン系は封鎖能力が高いが、余剰レジンが歯肉に与える影響が懸念される。またプラークリテンションが高くなるので、歯周組織の炎症を起因させる可能性もある。生活歯の反応として、時間が経てば解消されることも多いが、その期間は長い。
以上の理由から、チェアサイドで施術が容易で効果が高い知覚過敏抑制材が求められてきた。

ティースメイト® ディセンシタイザー
（クラレノリタケデンタル）

本製品は、自己硬化型のリン酸カルシウム製剤である。２種類のリン酸カルシウム系粉末と精製水による硬化反応で硬化し、ハイドロキシアパタイトに転化する。このハイドロキシアパタイトが象牙細管を封鎖し、象牙細管内液の移動を抑制させるものである。
鶴見大学の発表では、スメア層のない象牙質表面に対し、歯髄内圧を負荷した状態で本材を塗布した場合の象牙細管の封鎖状態をFE-SEMにて観察したところ、象牙質表層に構造物が観察され、細管封鎖は１週間後も持続していたと報告している^9）。
当院において52名のプロトコールを行った。
各人の知覚過敏を有する歯牙は、１本から18本に及ぶ（合計：176歯）。それぞれ原因は異なるが、症状はほぼ同じ状態を示していた。
本材塗布後に改善効果が見られなかったのは４名のみ。48名については、一度に複数回塗布することはあったが、いずれも症状の消退、消失がみられた。１回塗布で症状が改善した歯牙は94本（53%）、２回塗布で症状が改善した歯牙は44本（25%）、３回塗布で症状が改善した歯牙は22本（13%）で、対象歯牙の91%は治療直後に改善効果が認められた。

治療後、約3ヵ月後に45人について治療効果を再確認した。67%は日常生活で支障なく、また、エアーブローでも痛みを感じなかった。27%は日常生活では支障はないが、エアーブローでは痛みを感じため、本材を再塗布した。一方、日常生活で痛みが再発したのは ６％であった。しかし、疼痛の程度は軽減されている。
本材の効果を発揮させるために、右記の点について留意が必要である。
実質欠損がみられる場合、処置後のCR充填が必要になる。本材を洗い流し、症状の確認を行い、改善がみられたら充填に移行できる。エッチング処理はしないほうがいいが、欠損形態によってはエナメル質にとどめておけるようなジェルタイプを用いたほうが良い。クリアフィルメガボンドであれば、セルフエッチングで十分な効果が得られるはずである。通法に従い、メガボンドを使用したCR充填をおこなっても接着力に影響は生じない^10、11）。
縁下にかかる歯頸部充填の場合、圧排糸やリトラクターの使用が望ましい。オーバーマージン、オーバーカウンツァーにならないように築盛する。またボンディング材の縁下への侵入を最小限にとどめたい。できるだけCRの表面性状を平滑にするため、治具の使用が有効である。