キーワード：海外研修／軟組織のマネージメント／SPIインプラント

前号では、SPIインプラント工場見学とDr. Grunderの研修内容についてお話させていただいた。この旅では、グレンヘン（スイス）研修に加え、ミュンヘン（ドイツ）にてご開業のDr. Otto Zuhr, Dr. Marc Hürzelerのオフィスにも足を運び、2日間の研修を受けた。今回は、Dr. Otto Zuhrによる歯周形成外科に関する研修内容の報告と、その中で行われたFGG実習を実際の臨床に落とし込み、SPIインプラントを使用した症例を提示する（図1, 2）。

講義はおもに軟組織のマネージメントに関する内容であった。特に印象深かった項目として、結合組織採取時に口腔外で上皮を切除する方法は、移植片の角化を誘発する能力が高く、周囲組織との色調が合わないことがあるため、審美部位の根面被覆では移植片を裏返して用いることや、single incision techniqueでの組織採取を推奨していること。根面被覆の術式においては、tunneling法とcoronally advanced flapの双方を習得する必要があるとし、tunneling法は乳頭部に瘢痕が残らないが、歯肉退縮幅が大きい場合は、coronally advanced flapが必要であると述べられていた。さらに、口蓋側フラップの減張法であるpeninsula flapが紹介され、エビデンスに基づいた多数の根面被覆症例や複雑な乳頭再建について学ぶことができた。
豚実習では、インプラント周囲の遊離歯肉移植術（以下：FGG）を用いた角化粘膜の獲得方法について学んだ。インプラント周囲の角化粘膜が不足している場合は、症例に応じてFGGを行う必要がある。しかし、部分層弁を用いた移植床の形成により、同部の軟組織の厚みは必然的に薄くなる。インプラント周囲には、天然歯と同様にsupracrestal tissue attachmentを維持するための軟組織の厚みが必要であるため、FGG後に十分な厚みの角化粘膜をインプラントショルダー部に獲得する方法として、Dr. Ottoは以下の方法を推奨している（図3）。部分層弁を用いた移植床を形成する際、Zoneごとに部分層の深さを調整している。Zone1：軟組織の厚みをインプラント周囲に保存するため表層で切開する。
Zone2：可動粘膜（弾性繊維）が移植床側に残らないように深い位置で形成する。
Zone3：移植片を根尖側で骨膜縫合するための軟組織の厚みを移植床側に保存する。
続いて口蓋からの移植片採取だが、口蓋に対し平行にメスを挿入することは不可能なため、まずは浅い切開を口蓋に加え、そこからメスを30°, 60°, 90°と徐々に寝かせながら角度を変えることによって、口蓋に対して平行にメスを挿入する方法をとっている（図4）。
さらに、移植片をインプラント頰側に位置付けした際、インプラントショルダー部の軟組織の厚みを十分に獲得するため、移植片の断面がコニカル形状となるよう移植片の歯冠側は厚く（2mm）、根尖側にすすめるに従い薄くなるように形成していく。最終的には移植片が動かないように受容床に縫合し固定する。

患者は71歳女性。#46, #47が欠損しており、義歯を使用していたが違和感が強く、食事がしにくいという主訴で来院された。十分なインフォームドコンセントをもとに、#46に対するインプラント治療を行った。
治療経過：欠損部に直径4.0mm、長さ9.5mmのインプラント（SPI,ELEMENT, RC, INICELL）を1回法にて埋入した。埋入トルクは30Ncmであり、十分な初期固定を得ることができた（図5～8）。
2か月の免荷期間の後、インプラント頰側の角化粘膜が不足していたためFGGを行った。断面がコニカル形状となるように移植片を口蓋から採取し、厚い部分を歯冠側に配置した。また移植片に対する血液供給を考慮し、移植床との間に死腔ができないよう移植片を緊密に縫合し固定した（図9～12）。
軟組織の治癒を待ち、インプラント頰側に十分な厚みと幅の角化粘膜を獲得できたことを確認し、最終補綴装置を装着した。現在、清掃性に問題はなく、良好に経過している（図13, 14）。