キーワード：2級修復／ダイレクトボンディング／CR充填／隔壁／マトリックスシステム

近年、患者さんの審美的要求度はますます高まる傾向にあり、日常臨床の場においても、臼歯部う蝕治療時に金属色になる修復を避けたいと希望される患者さんが増えてきているのを目の当たりにする。
とりわけ保険診療においては、2級窩洞の場合、メタルインレーによる間接修復を術式として選択されることが多い。しかし、近年のコンポジットレジンやボンディング材が高性能化してきていることや、充填術式の確立、周辺材料の進歩、何よりミニマルインターベンション（MI：Minimam Intervention）コンセプトの普及により、低侵襲で審美と機能を兼ね備えた直接法コンポジットレジン充填が今脚光を浴びる時代となってきていると実感する。
一般的に日常臨床において、1級窩洞ではコンポジットレジン充填修復を選択される場合が多いが、2級窩洞においては、①緊密な隣接面コンタクトの回復、②下部鼓形空隙部の適合・形態の付与に熟練を必要とすること、③防湿への対応、④チェアタイムの増加等々の理由からコンポジットレジン充填による直接修復は敬遠され、機能面での確実性のみを重んじて、メタルインレーによる間接修復を選択されるのが実際のところと考える。

本稿では、上記の煩雑な2級窩洞のコンポジットレジン充填を臨床に取り入れ易く手助けしてくれる「セクショナルマトリックスシステム」のコンポジタイト 3D システム（ギャリソンデンタル）を用いた臨床例を紹介する。
このシステムは、3次元的にプレカーブを付与した金属製のマトリックス、側壁とマトリックスを固定するためのシリコーンフィン付きのウェッジ、当該歯とマトリックスを固定しながら歯間離開機能をもつリングリテーナー、リングリテーナーを着脱するためのフォーセップスで構成され、マトリックスを挿入除去するためのフォーセップスも準備されている。
マトリックス（5種類）、ウェッジ（4種類）、リングリテーナー（3種類）は、治療当該歯の様々な状況に対応できるようラインナップされている（図1）。

使用方法は、
①窩洞形成を行い歯面処理した後、当該歯の臨床的歯冠長を参考にマトリックスを選択し、隣接面に挿入する（図2）。
②窩底部の歯質とマトリックスが密着するサイズのウェッジを挿入し固定する（図3）。
③当該歯の歯冠や隣接面イスムスに合わせたサイズのリングリテーナーを選択し、フォーセップスを用いて装着する。装着が終われば、インスツルメントを用いて、隣在歯側コンタクトポイント相当エリアにマトリックスをバーニッシュする（図4）。大臼歯間で隣接面イスムスが広い症例では、緑色のリングリテーナーを用いることを推奨する。
④リングリテーナーを外すと歯間離開された力が戻ることにより、マトリックスの除去が困難になるので、専用のフォーセップスを用いて除去する（図5）。
多少の器具の操作方法と特性を理解する必要はあるが、以上のわずか4ステップで2級窩洞充填の要となる隣接部のコンタクトポイントと形態の回復が行える優れものである。

患者さんは上顎左側犬歯と第一小臼歯隣接部の清掃時にデンタルフロスの断裂と冷水痛を主訴として来院。
術前：主訴の部位である第一小臼歯には近心から咬合面にかけて2級のメタルインレーが装着されている（図6）。X線診断により、犬歯の遠心部と第一小臼歯に装着されている不適合なメタルインレー直下に二次う蝕が認められた。
う蝕治療においての術式選択は、グループファンクションドオクルージョンを有する小臼歯部においては、金属修復物をセメント合着するよりも、接着修復する方が歯の構造力学的に有利であると考えた点と、日本歯科保存学会のMIを理念としたエビデンスとコンセンサスに基づくガイドラインに記載されている以下の文言に従い、両歯共にコンポジットレジン充填を行うこととした。
・高度な接着操作とコンポジットレジンの充填操作が可能であれば、直接法を優先する。
・高レベルの科学的根拠はないが、直接法が推奨される。
（1）慎重に健全残存歯質を傷つけないよう旧充填物を除去した後に、う蝕検知液を用いて感染歯質を染めだし、除去すべき部位を視覚化する（図7）。
（2）染色部位が残存していないか確認を行いながら、感染歯質を除去する（図8）。
（3）接着操作に入る前に歯垢染色液を塗布する（図9）。
（4）治療当該歯に付着しているプラークの視覚化を行う（図10）。

（5）グリシンパウダーが填入されたエアフローハンディ 3.0（EMS）を用いて徹底清掃し、窩洞辺縁のエナメル質を整えた後に、ラバーダムを装着する（図11）。
（6）窩縁周辺の未切削エナメル質部位に選択的リン酸処理を行い、十分に水洗・乾燥する（図12）。
（7）ボンディング材を塗布する。本症例ではクリアフィル ユニバーサル ボンド Quick ER（クラレノリタケデンタル）を用いた（図13）。
（8）ボンディング材塗布後、弱圧から強圧に十分にエアブローし、ワンステップボンディング材に含まれている水や溶媒を吹き飛ばす（図14）。
（9）光重合器を規定の時間照射する（図15）。
（10）先に犬歯遠心部位をプラスチック製マトリックスであるヴァリストリップ（ギャリソンデンタル）とフュージョン ウェッジを用いて充填する（図16）。
（11）第一小臼歯近心部位にマトリックスを挿入し、フュージョン ウェッジを用いて固定する（図17）。
（12）第一小臼歯の頰舌側窩壁とマトリックスを適合させるためにリングリテーナーを装着する（図18）。
（13）歯質とマトリックスとの接合部位にクリアフィル マジェスティESフロー High OA-2（クラレノリタケデンタル） を用いてライニングを行う（図19）。
（14）近心壁相当部位に予測される辺縁隆線直下を目安に、クリアフィルマジェスティ ESフロー Low A-2を用いて充填する（図20）。
（15）象牙質相当部位にクリアフィルマジェスティ ESフロー Low A-3.5を用いて充填する（図21）。
（16）咬合面形態をクリアフィル マジェスティ ESフロー Super low A-2を用いて充填する（図22）。
（17）術後。咬合調整・研磨が行われた状態（図23）。