宮地接着修復やMI（ミニマル・インターベンション）という近年の歯科の流れを考えていくうえで、皆さんの臨床が大きく変わった瞬間についてお聞かせいただけますか。
髙垣私は学生時代に「メタルインレーは未来の歯科治療を担うあなたたちの治療法ではありません」と医局の教授から言われて以来、コンポジットレジン（CR）修復の道をひたすら突っ走りました。以前なら、5年、10年後の予後に不安を感じるケースもありましたが、近年の材料学に対する知識の深まりと、製品の飛躍的な進歩のおかげで自信を持って取り組めていると感じています。
脇私が臨床をスタートした33年前はメタルを使った修復治療しかなかった時代でしたが、その経過をつぶさに見てきたなかで、“Longevity”というものに少しずつ疑問を感じるようになりました。その理由として、歯質の削除量に加えて天然歯とメタルの物性の大きな違いがネックであることが分かってきました。さらに、ちょうど同時期にCRや接着性レジンセメントを使用したオールセラミック修復が登場し、私はその術式が機能的・構造力学的、そして生物学的にも理にかなったものだと感じて学びを深めていきました。ちょうど世の中もメタルフリー治療に舵を切りつつありましたから、私もその流れに乗ってここまで来たというのが正直なところです。

江川私もまさに脇先生と同じ道を歩んできました。私たちが歯科医師になった頃、歯科のメインストリームは補綴でした。その当時、歯質の切削に対する抵抗感はそれほどありませんでしたが、削れば削るほど状況は悪くなり、いろんな面で不利になっていくばかりでした。そのような過程を経て感じるのは、永久歯の寿命が70年ほどだとすると、「10年サイクルで介入度合いを見直していく必要がある」ということです。「こんなクラウンを入れてこの先どうなるのか」を考えたときに、欠損になって、欠損歯の両隣在歯を削ってブリッジになって、とますます状況は悪くなっていく。そのような経験から、「そもそもなぜこのクラウンを入れなければならなくなったのか」を考えるようになりました。その結果、「咬合や口腔内環境に問題があるときに大きな介入を行うことは間違いなんだ」という答えが少しずつ見えてきました。最小限の介入で済むなら最小限で処置する。さらに、環境を変えられるのであれば、より良い環境の中で修復処置や予防処置を行う方が効率も良いし患者さんにとってもメリットが大きいのではないかと、私の歯科医師人生の後半で考え始めて、近年何とか折り合いがつくようになってきたところです。

江川最近、テクニックに固執する歯科医師が増えていると感じます。しかし患者さんは果たして本当にそんな治療を求めているのでしょうか。最低限の具備すべき条件を整えることができれば患者さんは満足されるのではないかと思ってしまいます。
髙垣歯科治療は“アート”ではなく“サイエンス”として捉えるべきだと思います。
江川私もアートにまで突っ走る必要はないと感じています。充填に関しても学問としては素晴らしく憧れはありますが、その一方で「そのような処置をして誰がハッピーになるのだろう」と疑問に思うこともあります。
宮地歯科の場合、患者さん自身はもちろん、その生活にいかに丁寧に寄り添っていけるかが大事だと思いますが、最近では歯科医療に携わる人たちと一般の方が求めるものとの間にズレを感じることもあります。例えばSNSなどで、とても美しいケースを出してフォロワーの数を競い合うかのような風潮も見られますが、それがその人にとって本当に必要な治療だったのかを考えず、とにかく見た目だけで評価、判断されているようにも思えます。しかし実際には、例えば10代前半の人に行う 治療と、40代半ばの人、あるいは80代、90代の人に対して行う治療では、治療法の選択基準や、その後どのようにケアしていけば良いのかを見極めるポイントは変わってくると思うんです。

脇私たち歯科医師は、例えば隣接面う蝕であれば、隣接面を含んだ窩洞形成を行い、最終的に「インレー修復がいいかCRを使った直接法でいこうか」と、とにかく治療する歯しか見ていません。しかしそこで、「なぜ隣接面にう蝕ができてしまったのか」という視点を持つことこそが大切で、もしかしたら咬合由来のマイクロクラックが原因かもしれないし、普段の食生活で口腔内のpHがずっと低い状態になっていることが原因の可能性もあります。さらに清掃性や骨格、オクルージョン の問題で特定の部分に咬合圧がかかって崩壊するケースもあるでしょう。ですから、“1歯単位”ではなく、まずは“1口腔単位”の資料を収集して診査診断を行っていくことが何より重要と感じます。そこに生活環境や習慣、遺伝的な要因も踏まえて、もっと広い目で分析して最終的にどんな治療方針を立てるか。1歯だけの治療であっても、治療に至った原因を究明することが本来の診断ですから、それを抜きに1本の歯だけを診るのは、まさに「木を見て森を見ず」の状態と言えるでしょう。
江川「その歯があと何年歯髄を失わず健全な状態を維持できるか」という視点で考えれば治療に対して責任を持てると思うんです。「詰めただけで終わり」では、その後患者さんもどうケアすれば良いかが分かりません。さらに、術者もその歯の将来を想像することなく適切な処置を行わないことで、その後破折して歯髄炎を起こしたり、最悪の場合抜歯に至ってしまうケースも見られます。しかし、私たちが想像力を働かせてきちんと診れば、だいたいの予測はつくはずです。
宮地確かに、患者さんの人生も踏まえつつ、「果たしてこれがベストチョイスなのか」常に予後を考えることは大事ですよね。十分な学習と経験があれば「次も同じことが起こるかもしれない」と考察することができるかもしれません。一方、基礎をきちんと学ばずに自分の興味のある分野や、見た目の良いものだけを治療に取り入れてしまうと、大事な部分が根拠のない夢想や妄想の状態のままになってしまう恐れがあります。
髙垣私がまだ駆け出しだった頃、症例の先の先が見えない、またそこまで見せてくれる先輩もいないことで大変苦労しました。例えば、上顎6番をうまく根管治療できたと思い、その後CRでしっかり充填して「これで大丈夫」と思ったら、その後2、3年で垂直破折して抜歯になってしまったことがありました。接着、材料ともにベストの選択と思っていましたが、その患者さんの咬み合わせや咬合力まで見えていなかった。そうした自身の反省から、学生たちには口腔内のリスクを物理学・化学・生物学の3つに分けて考えるように指導しています。
さらに、卒後10年目くらいまでは、「自分が行った処置は果たして医療として成り立っているのだろうか」というジレンマがあると思うんです。そういうときに、20年、30年後の経過を間近で見ることができればもっと勉強になるはずです。それを見ずに独りよがりの治療を行ってしまうと大きな失敗につながってしまう恐れがあると思います。

宮地「正しい診断は一つしかないが、正しい治療計画はいくつもある」という言葉がありますが、どの分野に強みを持つかによって治療計画もそれぞれ変わってきます。つまり、知識と研鑽を積み、自分の武器とすることで日々の臨床における大きな軸ができると思うんですが、いかがでしょうか。
髙垣接着修復の知識を持つことは日常の些細な診療を含めてすべての見え方が変わるという点で非常に重要だと思っていて、国民全体の健康に寄与するという意味では大切な根幹だと感じます。また、多くの患者さんに応用できるという点で、ほぼすべての歯科医師に関わりがありますよね。接着修復を使わないクリニックはもはや存続しえない時代に来ているという現代の歯科の流れから見ても、患者さんに与える効果は高いと思います。
宮地軸がしっかりできて悩みや迷いがなくなれば、「私たちは真っ当な治療を行っている」という自信にもつながって、チームとしての一体感やダイナミズムもできてくるでしょう。
髙垣ダイレクトボンディングにもつながっていくテーマですが、正しいメソッドを知っていれば、コストをかけずに90点、100点の治療ができると思うところもあります。
宮地例えば、ボンディング材によっては塗布後にすぐにエアーをかけるのと、20秒我慢して待つのとでは接着強さがまったく違うということもあったりしますよね。
江川理屈が理解できているかどうかの問題で、そんなに難しいことではないと思います。
脇でもその理屈を理解することが良い結果につながっていくのではないでしょうか。
江川まさにそうなんです。
脇接着修復はそこが分かりやすいですよね。従来の治療メソッドとは違うし、テクニカルセンシティブな部分もありますが、逆に接着修復を正しく扱えることで大きな武器になります。

髙垣勉強会などで先生方と話していて思うのは、いろいろ議論していかないとどこにエラーがあったか分からないことです。例えば先日あったケースでは「SAルーティング Multiを使うとなぜか補綴装置が浮いてしまう」という質問があって、突き詰めて聞いてみると、その先生は冷蔵庫から出した直後にハンドミックスで練っていたのです。「それはおそらくチキソトロピーの問題ではないでしょうか？」と回答したところ、翌日解決したそうです。
宮地私もある時「正中離開の充填が何度試しても外れてしまうのですが、どの材料を使ったらいいですか？」という質問を受けて、「どこかのステップが疎かになっていませんか？正しい手順で使えば現在の材料はすぐ外れることはないと思います」と回答したことがあります。
髙垣そういうメソッドのミスは動画や本などのインプットだけでは解決できず、グループの中で突き詰めていくと、必ずどこかでエラーが見つかります。そういう意味でグループで学ぶという視点も大事だと思います。
江川私たちの勉強会でも、講義で理論とシークエンスの話をして、実習で手を動かして学んでもらっているはずなのに、それだけでは抜け落ちてしまうことがあります。
脇歯科治療は“掛け算”の医療ですから、ステップにどこか一つでも落ち度があればゼロに戻ってしまいます。先ほど髙垣先生のチキソトロピーの話もありましたが、私も以前、パナビアV5を使っている先生から「補綴装置が浮いてしまうんです」という質問を受けたことがあります。そこで使用状況をよく伺ってみると、ずっとライトをフィルターを付けずに使っていたことが原因でした。自分では見えないエラーがどこかに必ず潜んでいることに留意し、一つでも手を抜かな いことがミスを防ぐ唯一の方法であることをぜひ知っていただきたいと思います。
髙垣私が講演の際に「あれもこれも言わなくては」とスライドの枚数が増えてしまう原因も“すべてのステップにおいて手を抜いてはいけない”ということを伝えたいためなんです。でも、そのような細かな要素をシンプルに学べる勉強会があればいいですよね。さらに、ディスカッションや症例検討を通じて足りない部分をカバーしていく試みも必要だと思います。
江川一方通行の情報提供では限界があると思うんです。特にプライマー処理の部分など、一度説明しただけでは完全に理解することは難しいケースも多々あるわけです。
髙垣そのようなヒューマンエラーをいかに抑え込むか。例えば、「プライマーを20秒塗ってください」と言い続けても、私の感覚では守っている人はごくわずかです。ですからプライマー処理自体を無くしてしまえば、その部分でのヒューマンエラー、材料エラー、リソースエラーがすべて排除できる。そういうシステムがいちばん強いと思います。ただ、材料がシンプルになりすぎてしまうと、今度はフィロソフィーがおろそかになってしまう。そのことを危惧してしまいます。

髙垣フィロソフィーをベースに考えると「すべての患者さんを自分の家族のように扱う」ことが理想ですが、多くの先生方は限られた時間の中でたくさんの患者さんを診なければいけない状況だと思います。その場合、例えば“Ⅱ級窩洞にはデジタルツールを使う”というフィロソフィーがあってもいいと思うんです。ただ、歯質より効率性を優先しているということを術者が自覚していることが前提になります。
脇「みんながそうしているから」「医院ではこういうシステムだから」というだけで、客観的に判断できない人がとても多いと感じます。私の場合、セミナーや講演会で話す際には、自分の臨床スタイルをさらけ出すのですが、先日歯科医師の友人に「君の臨床スタイルは仕事ではなく趣味だ」と言われて、その言葉が胸に突き刺さりました。その反面「いや、これは私の診療スタイルなんだ」と思って日々取り組んでいますが、他人からはそういう穿った見方をされることも現実です。
髙垣近年の材料はそういう考え方にも最適解が出せるようになってきているので、判断が難しいところですね。
脇マニュアルにはエモーショナルな部分がないので、そこからは個人の世界になってしまうだろうとは思います。
宮地マニュアルの先のフィロソフィーを見つける作業は個人で行うしかありません。そして、その扉を開けられるかどうかが若い先生方の将来を決めていくのではないでしょうか。
脇今日ここに集まった4人は、現代のようなシステマティックなマニュアルはありませんでしたが、今まで培ってきた知識と経験から築いてきたスタイルがありますよね。
宮地泥んこになりながらですが（笑）。「若いときの苦労は買ってでもせよ」と言いますが、大学卒業後も研修を受けて、正しい知識を身につけたり、ベテランの先生方のお話や経験から学べることは多いと思います。
江川とくに失敗したケースから学ぶことはたくさんあるので、それを見て今後の糧にしてほしいと思います。術直後はきれいに見えたものがたった数年でボロボロになっていく、私たちも予想すらできなかった時代だったんです。「これでいい」と思って行っていたことが最終的に意図しない結果になるというところも見てもらえれば参考になると思います。
髙垣確かにそうした過去の経過を見ることで、現代の材料がいかに恵まれているかに気付くということもあるでしょうね。