福岡市東区
公益社団法人 福岡医療団
たたらリハビリテーション病院
歯科科長　今井 美恵

医科と歯科を併設する「たたらリハビリテーション病院」で2016年より勤務。現在は歯科科長として、外来や入院中の患者さんの治療や多職種連携に携わる今井美恵先生。河原英雄先生が主宰する「前歯でも噛める入れ歯研究会」においてもインストラクターとして活躍する今井先生に、義歯調整による咀嚼機能回復や病院での歯科の役割について伺いました。

当院は2003年の開設当時から入院時の口腔スクリーニングを実施。口腔スクリーニングを行うと、「入院中に義歯を作って、退院後はなんでも食べられるようになりたい」「入れ歯が合ってないから義歯調整をしてほしい」という患者さんや家族の要望の他に、病棟スタッフや言語聴覚士から「口を開けると義歯が落ちてくる」など、義歯関係についての多種多様な要望があり、義歯治療に積極的に取り組む必要性を感じていました。しかし現実は厳しく、入院している患者さんの全身状態は不安定で認知機能の状況もさまざまです。体力的にも長時間の歯科治療には耐えられず、咬合力ももちろん弱く咬合紙の印記はできません。加えて入院期間の課題もあり、「患者さんや家族、多職種連携の期待に応えられていない」と悩む毎日でした。

ある時、佐賀で開業されている高森亜矢子先生から「病院歯科には高齢者が多いと思うので良い義歯のセミナーがある」と紹介していただきました。これが河原英雄先生の提唱する「リマウント義歯調整法」との出会いです。
実は以前、上下総義歯を装着している高齢者が、骨付き鳥ももや海老フライ、リンゴを丸かじりする写真が載った印象的な書籍を見たことがあり、「どこで、この調整法を習えるのだろう？」と思っていました。高森先生からセミナーの紹介を聞くうちに「あの書籍に載っていた調整法のことだ！」と記憶がよみがえり、私も参加することになりました。
河原先生のセミナーでは、元気のない高齢者が、リマウント義歯調整法によって食べられ、歩けるようになっていた事例が紹介され、「この調整法はすごい！！病院の患者さんに応用できるのでは」と、素直に感じました。この方法を応用しようと考えた理由は2つあります。1つ目は、咬合採得を行い、咬合器に装着して咬合調整ができること。入院患者さんの義歯調整の課題は、耐久性、認知機能、咬合力です。リマウント義歯調整法では、咬合採得さえできれば、チェアタイムを短縮でき、ベット上の患者さんの義歯でもあとは咬合器を用いて自分が納得いくまで調整することができます。2つ目は、テストフードを用いて、『噛む』と『食べる』を確認できることです。患者さんの状況によりますが、特に「退院して、好きなものを家で食べたい」と言われる方に、テストフードはぴったりだと感じたからです。セミナーを受講したことで、私自身が希望を見出せたことが何より大きな収穫でした。

セミナー受講後、病棟から「食事の際に義歯が落ちてしまう方がいるので診てほしい」と依頼がありました。さっそく診てみると、義歯はすれ違い咬合で、口を開けるだけでパタンと落ちてくる状態でした。患者さんはパーキンソン病で筋肉が硬くなり、肩や腕、指の動きが悪く自分で義歯の着脱はできない状態でした。さらに、体のバランスも良くない状態で長時間の治療は困難でした。“最初の症例には難しいかも”と悩みましたが、「教えた通りにやりなさい」という河原先生の言葉を思い出し、初めてのリマウント義歯調整にチャレンジしました。義歯の調整を終えて装着をすると、患者さんは「これでいいです」と言われました。ちょうど夕食の時間帯で、食事介助をしていた介護福祉士が、患者さんの言葉と義歯が落ちない状態に驚いていたことを覚えています。
この出来事が義歯調整の重要性を再認識するきっかけとなり、咀嚼機能がもたらす栄養サポートや全身に与える影響を探求するようになりました。

病院医療における歯科の役割は、歯科医療従事者の私たちが考えているより大きいのではないかと考えています。当院では開設した当時から口腔ケアを医科歯科と連携し、肺炎発生率の調査では肺炎発生の減少という結果も得ることができました。現在は次のステップとして口腔機能回復、咀嚼機能の回復が歯科特有の役割になると考えています。
例えば、ある患者さんが何らかの理由で体調を壊されて入院したとします。入院後は、まず入院の理由となった病気の治療を行い、並行してリハビリが始まり、退院までの療養を継続します。この入院治療のベースにあるのが、食事・栄養サポートです。どんなに治療やリハビリを行っても、体を回復させる栄養が摂取できなければ、回復に時間がかかり、回復したとしても体力が落ちたり、嚥下の状態が悪くなったりと、元の健康を取り戻すことが難しくなります。つまり、食べることや栄養が患者さんの健康の回復を左右するということなのです。当院には緩和ケア病棟、介護療養病棟、障がい者等病棟、地域包括ケアがあり、すべての病棟と関わりがあるため、歯科の役割は患者さんの状況によって少し変化します。
例えば、リハビリを行い退院を目指す地域包括ケア病棟の患者さんであれば、病気の治療とリハビリを行いながら、現在使用中の義歯の不具合を調整します。経口摂取力の向上によって栄養状態を改善することで、リハビリの効果も向上できます。病棟の治療の流れに合わせて義歯の調整を行い、新しい義歯の作製までできれば、入院期間の治療を充実させ、回復の助けになると考えています。「食べる＝栄養を摂取する」ということは、退院後の患者さんの健康維持に重要な要素です。何より自分が好きなものを食べられることは、一人の人間として生活の喜びや人生の彩りになるのではないでしょうか。

私はリマウント義歯調整法に出会い、さまざまな事例を通して、義歯の持つ力や口腔機能の回復、歯科医療の素晴らしさを学びました。印象に残っている事例を紹介したいと思います。
患者さんは80代の女性で、脳梗塞後遺症、薬剤性パーキンソン病、認知症の患者でした。主訴は娘さんから「形のあるものを噛んで食べさせてあげたいので義歯を作ってほしい」ということでした。話を聞くと病院から退院はできたが、食事はミキサーしたものをストローで飲むように指示。具体的な内容を聞くと、朝はアンパンが好きなので、食パンとあんこと水をミキサーしたものを飲んでいるとのこと。実際の分量を聞き、私も自宅で作ってストローで飲んでみましたが、とてもリピートできる味ではありません。この経験はこれまで以上に義歯の必要性を強く感じさせてくれました。
さっそくリマウント義歯調整法で義歯を作製しました。患者さんは何年も義歯を使用しておらず、ミキサー食の指示を受けている状況で、ストローで吸うことはできても、うまく噛むことや口を動かすことが難しい状態でした。まずはミキサーの食事に加え、テストフードで使用するリンゴやせんべいを一口大にして咀嚼訓練をするよう、娘さんに指導。自宅での訓練を熱心に取り組んだ結果、患者さんの咀嚼機能は向上し、最終的には家族と同じ食事を食べられるようになりました。退院直後よりもADLは向上し、なにより会話や笑顔が増えたことが印象的でした。また、患者さんは当院の医科往診を利用しており、「患者さんが元気になっていく様子に驚いた」と、同行する看護師から報告を受けるほどでした。このような患者さんや家族の変化によって、医療スタッフは歯や口腔、食べることの大切さを実感し、意識も向上します。さまざまな事例に出会い、感じることは、食べる力を回復させることや口腔をキレイにすることは、身体の機能向上や病気の維持安定の面でも重要だということ。そして、患者さんや家族、関わる多職連携の幸福感にもつながっていると心から思います。

栄養摂取だけを考えれば、点滴や経管栄養も有効ですが、自分の口から食べて、水分を取り、排泄するという基本的な身体の循環機能を改善することが、消化器官をはじめ全身の臓器と脳の活性化につながり、身体全体に良い影響があると考えています。口腔機能の低下も、歩かないと筋力低下が進行して転倒してしまうのと同じです。
高齢者が噛めなくなると、徐々に食事内容が偏り、食事量も減少、最終的に食事も水分も摂取できない状態になれば低栄養状態、体の廃用も進行します。結果として内科疾患の再発や悪化、さらに誤嚥性肺炎を発症するきっかけにもなってしまいます。このような状況を繰り返すことで、高齢者は命を削るように元気がなくなっていくのです。入院患者さんと関わるなかで感じることは、“不死身の人はいないけど、病気になっても、食べられる口腔機能を自分の足で通院できるうちに準備しておくこと”の重要性です。

福岡市東区に建つ「たたらリハビリテーション病院」の外観。

歯科は咀嚼機能の維持・回復、口腔機能の維持・回復という現代医療には欠かすことのできない重要な診療科だと考えています。生まれた時から最期を迎える時まで全ての世代に関わることができるからです。
私が勤務する医療法人には急性期病院や診療所などもあり、当院に入院した際、過去の状況をサマリーや多職種から直接聞いたり、カルテを確認することができます。これが視野を広げるきっかけになりました。患者さんの入院の経過などから、こんなことを想像しています。ある患者さんが、内科の定期受診で「最近食欲がなく体重も減少して元気がない」と訴えたとき、内科では、体重や血圧、血液検査、X線撮影などの必要な検査を行います。検査の結果、すぐに入院や治療を開始するほどの病気が見つからないという状況で、主治医の先生から「体重が落ちているようだから栄養のあるものを食べてください」と言われて、1ヵ月後の受診まで経過観察をするしかないというのが現実だと思います。実はこの体重減少や活気の低下の原因の一つに口腔の問題が隠れている可能性があるのではないかと考えています。
これから、歯科医療従事者は歯科治療や口腔ケアという『口の専門家』という局所的な視点に加え、全身疾患の特徴や栄養という全身的な視点を加えることで、歯科にしかできない仕事の質を向上できるのではないかと思います。私自身、最初は期待に応えられてないと悩んでいました。実は現在も知識や力不足を感じて悩んでばかりの毎日です。ここで頼りになるのが多職種の皆さんです。忙しそうにしていても患者さんのことなら皆さん親切に答えてくれます。お互いの仕事の特徴を生かし合いながら、これからも協力して取り組んでいきたいと思います。