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187号 WINTER 目次を見る

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連 載:超高齢社会における歯科医療が果たす役割 Part 17 義歯調整によって咀嚼機能を回復 自分の口で噛みしめて、味わう喜びを

福岡市東区 公益社団法人 福岡医療団 たたらリハビリテーション病院 歯科科長 今井 美恵/岩元 太郎 院長

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目 次

[写真] 福岡市東区 公益社団法人 福岡医療団 たたらリハビリテーション病院 歯科科長 今井 美恵
福岡市東区
公益社団法人 福岡医療団
たたらリハビリテーション病院
歯科科長 今井 美恵

医科と歯科を併設する「たたらリハビリテーション病院」で2016年より勤務。現在は歯科科長として、外来や入院中の患者さんの治療や多職種連携に携わる今井美恵先生。河原英雄先生が主宰する「前歯でも噛める入れ歯研究会」においてもインストラクターとして活躍する今井先生に、義歯調整による咀嚼機能回復や病院での歯科の役割について伺いました。

義歯調整に着目したきっかけ

当院は2003年の開設当時から入院時の口腔スクリーニングを実施。口腔スクリーニングを行うと、「入院中に義歯を作って、退院後はなんでも食べられるようになりたい」「入れ歯が合ってないから義歯調整をしてほしい」という患者さんや家族の要望の他に、病棟スタッフや言語聴覚士から「口を開けると義歯が落ちてくる」など、義歯関係についての多種多様な要望があり、義歯治療に積極的に取り組む必要性を感じていました。しかし現実は厳しく、入院している患者さんの全身状態は不安定で認知機能の状況もさまざまです。体力的にも長時間の歯科治療には耐えられず、咬合力ももちろん弱く咬合紙の印記はできません。加えて入院期間の課題もあり、「患者さんや家族、多職種連携の期待に応えられていない」と悩む毎日でした。

骨付き鳥ももに海老フライ、リンゴを丸かじりする義歯の正体は!!

ある時、佐賀で開業されている高森亜矢子先生から「病院歯科には高齢者が多いと思うので良い義歯のセミナーがある」と紹介していただきました。これが河原英雄先生の提唱する「リマウント義歯調整法」との出会いです。
実は以前、上下総義歯を装着している高齢者が、骨付き鳥ももや海老フライ、リンゴを丸かじりする写真が載った印象的な書籍を見たことがあり、「どこで、この調整法を習えるのだろう?」と思っていました。高森先生からセミナーの紹介を聞くうちに「あの書籍に載っていた調整法のことだ!」と記憶がよみがえり、私も参加することになりました。
河原先生のセミナーでは、元気のない高齢者が、リマウント義歯調整法によって食べられ、歩けるようになっていた事例が紹介され、「この調整法はすごい!!病院の患者さんに応用できるのでは」と、素直に感じました。この方法を応用しようと考えた理由は2つあります。1つ目は、咬合採得を行い、咬合器に装着して咬合調整ができること。入院患者さんの義歯調整の課題は、耐久性、認知機能、咬合力です。リマウント義歯調整法では、咬合採得さえできれば、チェアタイムを短縮でき、ベット上の患者さんの義歯でもあとは咬合器を用いて自分が納得いくまで調整することができます。2つ目は、テストフードを用いて、『噛む』と『食べる』を確認できることです。患者さんの状況によりますが、特に「退院して、好きなものを家で食べたい」と言われる方に、テストフードはぴったりだと感じたからです。セミナーを受講したことで、私自身が希望を見出せたことが何より大きな収穫でした。

  • [写真] 歯科診療室
    病院内に、外来だけでなく入院中の患者さんが車いすのまま訪問できる歯科診療室を設置。
  • [写真] 院中の患者さんの口腔ケア
    入院中の患者さんの口腔ケアでは、栄養状態の回復をサポートする役割も担っている。
  • [写真] 咀嚼や嚥下の様子を確認
    咀嚼や嚥下の様子を確認し、患者さんご自身の希望を確認しながら治療方針を決めていく。

受講後、初めての症例

セミナー受講後、病棟から「食事の際に義歯が落ちてしまう方がいるので診てほしい」と依頼がありました。さっそく診てみると、義歯はすれ違い咬合で、口を開けるだけでパタンと落ちてくる状態でした。患者さんはパーキンソン病で筋肉が硬くなり、肩や腕、指の動きが悪く自分で義歯の着脱はできない状態でした。さらに、体のバランスも良くない状態で長時間の治療は困難でした。“最初の症例には難しいかも”と悩みましたが、「教えた通りにやりなさい」という河原先生の言葉を思い出し、初めてのリマウント義歯調整にチャレンジしました。義歯の調整を終えて装着をすると、患者さんは「これでいいです」と言われました。ちょうど夕食の時間帯で、食事介助をしていた介護福祉士が、患者さんの言葉と義歯が落ちない状態に驚いていたことを覚えています。
この出来事が義歯調整の重要性を再認識するきっかけとなり、咀嚼機能がもたらす栄養サポートや全身に与える影響を探求するようになりました。

病院における歯科の役割

[写真] 歯科科長 今井 美恵

病院医療における歯科の役割は、歯科医療従事者の私たちが考えているより大きいのではないかと考えています。当院では開設した当時から口腔ケアを医科歯科と連携し、肺炎発生率の調査では肺炎発生の減少という結果も得ることができました。現在は次のステップとして口腔機能回復、咀嚼機能の回復が歯科特有の役割になると考えています。
例えば、ある患者さんが何らかの理由で体調を壊されて入院したとします。入院後は、まず入院の理由となった病気の治療を行い、並行してリハビリが始まり、退院までの療養を継続します。この入院治療のベースにあるのが、食事・栄養サポートです。どんなに治療やリハビリを行っても、体を回復させる栄養が摂取できなければ、回復に時間がかかり、回復したとしても体力が落ちたり、嚥下の状態が悪くなったりと、元の健康を取り戻すことが難しくなります。つまり、食べることや栄養が患者さんの健康の回復を左右するということなのです。当院には緩和ケア病棟、介護療養病棟、障がい者等病棟、地域包括ケアがあり、すべての病棟と関わりがあるため、歯科の役割は患者さんの状況によって少し変化します。
例えば、リハビリを行い退院を目指す地域包括ケア病棟の患者さんであれば、病気の治療とリハビリを行いながら、現在使用中の義歯の不具合を調整します。経口摂取力の向上によって栄養状態を改善することで、リハビリの効果も向上できます。病棟の治療の流れに合わせて義歯の調整を行い、新しい義歯の作製までできれば、入院期間の治療を充実させ、回復の助けになると考えています。「食べる=栄養を摂取する」ということは、退院後の患者さんの健康維持に重要な要素です。何より自分が好きなものを食べられることは、一人の人間として生活の喜びや人生の彩りになるのではないでしょうか。

さまざまな事例を経験して実感食べる行為はみんなを元気にする

私はリマウント義歯調整法に出会い、さまざまな事例を通して、義歯の持つ力や口腔機能の回復、歯科医療の素晴らしさを学びました。印象に残っている事例を紹介したいと思います。
患者さんは80代の女性で、脳梗塞後遺症、薬剤性パーキンソン病、認知症の患者でした。主訴は娘さんから「形のあるものを噛んで食べさせてあげたいので義歯を作ってほしい」ということでした。話を聞くと病院から退院はできたが、食事はミキサーしたものをストローで飲むように指示。具体的な内容を聞くと、朝はアンパンが好きなので、食パンとあんこと水をミキサーしたものを飲んでいるとのこと。実際の分量を聞き、私も自宅で作ってストローで飲んでみましたが、とてもリピートできる味ではありません。この経験はこれまで以上に義歯の必要性を強く感じさせてくれました。
さっそくリマウント義歯調整法で義歯を作製しました。患者さんは何年も義歯を使用しておらず、ミキサー食の指示を受けている状況で、ストローで吸うことはできても、うまく噛むことや口を動かすことが難しい状態でした。まずはミキサーの食事に加え、テストフードで使用するリンゴやせんべいを一口大にして咀嚼訓練をするよう、娘さんに指導。自宅での訓練を熱心に取り組んだ結果、患者さんの咀嚼機能は向上し、最終的には家族と同じ食事を食べられるようになりました。退院直後よりもADLは向上し、なにより会話や笑顔が増えたことが印象的でした。また、患者さんは当院の医科往診を利用しており、「患者さんが元気になっていく様子に驚いた」と、同行する看護師から報告を受けるほどでした。このような患者さんや家族の変化によって、医療スタッフは歯や口腔、食べることの大切さを実感し、意識も向上します。さまざまな事例に出会い、感じることは、食べる力を回復させることや口腔をキレイにすることは、身体の機能向上や病気の維持安定の面でも重要だということ。そして、患者さんや家族、関わる多職連携の幸福感にもつながっていると心から思います。

  • [写真] 患者さんの状況を知る
    普段の食生活や病歴、服用している薬など、まずは患者さんの状況を知ることから始める。
  • [写真] 煎餅を食べてもらって咬み合わせをチェック
    煎餅を食べてもらって咬み合わせをチェック。リマウント調整法なら前歯だけでも食べられる。
  • [写真] 診療室
    診療室はバリアフリー対応で、外来でも車椅子の患者さんの受診が可能。

経口摂取と咀嚼機能の回復で栄養や認知機能評価が改善した症例も

栄養摂取だけを考えれば、点滴や経管栄養も有効ですが、自分の口から食べて、水分を取り、排泄するという基本的な身体の循環機能を改善することが、消化器官をはじめ全身の臓器と脳の活性化につながり、身体全体に良い影響があると考えています。口腔機能の低下も、歩かないと筋力低下が進行して転倒してしまうのと同じです。
高齢者が噛めなくなると、徐々に食事内容が偏り、食事量も減少、最終的に食事も水分も摂取できない状態になれば低栄養状態、体の廃用も進行します。結果として内科疾患の再発や悪化、さらに誤嚥性肺炎を発症するきっかけにもなってしまいます。このような状況を繰り返すことで、高齢者は命を削るように元気がなくなっていくのです。入院患者さんと関わるなかで感じることは、“不死身の人はいないけど、病気になっても、食べられる口腔機能を自分の足で通院できるうちに準備しておくこと”の重要性です。

より広い知識と視野を持ち、口腔専門家として生活全般を支えたい

[写真] たたらリハビリテーション病院の外観
福岡市東区に建つ「たたらリハビリテーション病院」の外観。

歯科は咀嚼機能の維持・回復、口腔機能の維持・回復という現代医療には欠かすことのできない重要な診療科だと考えています。生まれた時から最期を迎える時まで全ての世代に関わることができるからです。
私が勤務する医療法人には急性期病院や診療所などもあり、当院に入院した際、過去の状況をサマリーや多職種から直接聞いたり、カルテを確認することができます。これが視野を広げるきっかけになりました。患者さんの入院の経過などから、こんなことを想像しています。ある患者さんが、内科の定期受診で「最近食欲がなく体重も減少して元気がない」と訴えたとき、内科では、体重や血圧、血液検査、X線撮影などの必要な検査を行います。検査の結果、すぐに入院や治療を開始するほどの病気が見つからないという状況で、主治医の先生から「体重が落ちているようだから栄養のあるものを食べてください」と言われて、1ヵ月後の受診まで経過観察をするしかないというのが現実だと思います。実はこの体重減少や活気の低下の原因の一つに口腔の問題が隠れている可能性があるのではないかと考えています。
これから、歯科医療従事者は歯科治療や口腔ケアという『口の専門家』という局所的な視点に加え、全身疾患の特徴や栄養という全身的な視点を加えることで、歯科にしかできない仕事の質を向上できるのではないかと思います。私自身、最初は期待に応えられてないと悩んでいました。実は現在も知識や力不足を感じて悩んでばかりの毎日です。ここで頼りになるのが多職種の皆さんです。忙しそうにしていても患者さんのことなら皆さん親切に答えてくれます。お互いの仕事の特徴を生かし合いながら、これからも協力して取り組んでいきたいと思います。

Case Report誤嚥性肺炎後に経口摂取困難となった患者の経口栄養回復の経過 ― リマウント調整義歯と栄養サポートが顕著な効果を示した症例 ―

低栄養状態が続き、経口摂取が困難な高齢者は、サルコペニア摂食嚥下障害と診断されることが多く、嚥下リハビリテーションが行われるが、一般に栄養状態の改善は容易ではない。同院へ転院してきた80代・女性のケースも同様で、入院時の体重は25.4kgにまで落ちていた。経口摂取困難な状態が持続すれば、胃瘻増設を予定していたが、「元気になって口から食べたい」という本人の意欲もあり、多職種連携により経口摂取移行を目指す治療を進めることになったという。その結果、義歯調整による咀嚼機能の回復で栄養状態は改善し、3年を経過しても体重は30kg(図A)、血清アルブミン値は3g/dl(図B)をキープしていた。栄養の改善に伴って、食事や排泄を自分だけでできるようになった。機能的自律度評価(FIM 表A)は顕著な回復を示している。

【Abstract(要旨)】
入院中に誤嚥性肺炎を発症したことにより禁食となり、のち経口摂取困難となって経鼻胃管を留置した80代の女性について、医療療養型病棟への転院を契機に義歯を新製し、咬合器上での調整(リマウント咬合調整を行い咀嚼機能を回復するとともに、多職種連携により経口摂取を進めた。転院時には、サルコペニア摂食嚥下障害と診断されていたが、経口摂取により短期間に目覚ましい栄養状態の改善が認められた。それに伴って機能的自立度および認知機能の顕著な改善が認められた。(Journal of Interdisciplinary Clinical Dentistry, vol3, No1, e003,2022/今井美恵先生ご執筆のCaseReportより抜粋)

  • [図] 体重およびBMIの推移
    図A 入院時に25.4kgだった体重は、新義歯を装着した月の末日(入院から2ヵ月)には28.4kgまで回復したが、義歯装着後に経口摂取が容易になり、翌月末(入院から3ヵ月)には31.0kgまで回復し、その後順調に増加をつづけた。BMIは18.5kg/㎡未満がサルコペニアとされるが、入院後7ヵ月で17.8kg/㎡にまで回復、約1年後に18.5kg/㎡に達した。
  • [図] 血清アルブミン値(ALB)の推移[図] 血清アルブミン値(ALB)の推移
    図B 血清アルブミン値(ALB)は、入院から3ヵ月経過した時点で3.2g/dlに回復した。その後、疾患により急性期病院に転移加療して再び2.7g/dlに落ちることがあったが、治療後医療療養型病棟に戻るとすぐに食事量が増えて、3.7g/dlにまで回復し、ほぼ堅調に推移している。
  • 下のエリアは横スクロールできます
    [表] FIMの経過 機能的自律度評価法(FIM:Functional Independence Measure)
    機能的自立度評価:FIMは入院初期FIM48点(要介護4相当)であったが、およそ義歯装着3ヵ月後の9月にはFIM78点(要介護3相当)に回復した。3年4ヵ月経過した時点でFIM80点とADLは維持されていた。

Interview
あらゆる側面から患者さんを支えたい。その一端を担うのが「歯科医療」

[写真] 公益社団法人 福岡医療団 たたらリハビリテーション病院 岩元 太郎 院長
公益社団法人 福岡医療団
たたらリハビリテーション病院
岩元 太郎 院長

慢性期病院として地域医療を支える「たたらリハビリテーション病院」。内科やリハビリテーション科に加え、歯科を併設する同病院の岩元院長にお話を伺いました。

たたらリハビリテーション病院の理念や取り組みを教えてください

当院の基本理念は、患者さんの人権を尊重し、どんな条件の方にもしっかりとした医療を提供することです。たたらリハビリテーション病院は、長期的な治療と向き合う慢性期病院ですが、通院や入院の患者さんだけでなく、在宅医療にも携わることで、地域の皆様の健康を支えています。

歯科の併設は患者さんにとってどんなメリットがありますか?

[写真] 岩元 太郎 院長 医科歯科連携の取り組みは、同一法人の千鳥橋病院の頃から継続していることです。以前は医療法人に歯科があるところは少なかったのですが、健康の維持には、主となる病気の治療だけでなく、口腔ケアも入院患者さんの全身管理の一つとして欠かせないと考えています。
病院に歯科があるメリットは、さまざまな場面で実感できます。例えば口腔ケアが難しい患者さんでも、病棟から歯科に依頼すれば早期に対応することが可能です。これは、患者さんにとっても、病棟スタッフにとってもメリットがあるといえるのではないでしょうか。
歯科の重要性は、“食べることに直結していること”だと思います。食べるという行為は、病気の治療や日常生活において重要な役割を担っています。せっかく病気の治療をしても食事の摂取ができなければ、退院後に病気を再発したり、ほかの病気になったりすることもあります。一方、咀嚼して食べることができれば「好きなものを食べる喜び」「栄養のバランス」「食事を準備する家族やヘルパーさんの負担の軽減」など、実に様々なメリットがあると思います。当院では早い段階で歯科における口腔スクリーニングを実施することで、入院治療と並行して齲蝕や歯周病、口腔ケア、義歯治療などに歯科が介入できます。たたらリハビリテーション病院では、病気の治療やリハビリに加えて歯科の治療がしてもらえるということで入院を希望される方もいます。こうしたことからも、歯科を併設する病院として地域に浸透していると感じています。特に病院に行くのも躊躇されたコロナ禍においては、家族が同行しないと歯科受診ができなかった高齢者にとって、歯の治療ができたことは同じ建物内に歯科があるメリットになったと思います。

歯科との連携について、大切にしていることは?

特にルールを設けているわけではありませんが、同じ病院内ですのでスタッフ間のコミュニケーションが図りやすく、口腔で気になることがあれば即共有しています。例えば、病棟スタッフが口腔ケア中に、ある患者さんの歯のぐらつきを見つけると担当者が歯科にすぐに連絡したり、食事中に義歯の不具合を見つければ義歯調整の依頼を歯科に連絡するということが日常的に行われています。こうしたスタッフ間の連携は一人ひとりが患者さんをしっかりと観察し、医療スタッフとして患者さんのために最善をつくしたいという意識の表れでしょう。これからも、多職種によるチーム医療で患者さんや家族を支えていきたいと思います。

  • [写真] 歯科治療の様子
    入院中の患者さんには入院時口腔スクリーニングを行い、必要に応じて歯科治療や口腔ケア介入をしている。
  • [写真] チーム医療の様子
    多職種スタッフが一丸となり、患者さんの健康を支えるチーム医療を実践している。

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